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受講申込書 兼 体験レッスン申込書（入会手続き書）
 申込日： 202    年    月    日
代表・講師：佐々木 久和
URL: https://namegawa-brass-lab.com/
1. お申込区分・ご希望コース
お申込区分 体験レッスン 本入会（定期・月謝制） ワンレッスン制（単発） 部活・アンサンブル指導
受講希望コース トランペット基礎・初級 中・上級・音大受験 大人の趣味・ポピュラー 金管アンサンブル
受講希望頻度 月2回 月3回 月4回 ワンレッスン（都度予約） 講師と相談して決定
2. 受講者・保護者 基本情報
ふりがな生年月日・年齢年   月   日生（    歳）
受講者氏名ご職業・学年（                    ）
保護者氏名
※未成年の場合		続柄（                    ）
ご住所〒        -        
 
電話番号（携帯）
（自宅）		メールアドレス
楽器所有状況 所有（メーカー/型番：                ） 学校・楽団等の備品 未所有（購入相談希望）
音楽・楽器経験 初めて 経験あり（楽器：         / 経験：約    年） ブランクあり（約    年）
目標・ご要望（例：高音の出し方を学びたい、吹奏楽部の曲を見てほしい、アプリを使った練習法を知りたい等）
3. 受講規約および個人情報取り扱いの確認

【受講料・支払・振替ルール】

・月謝制は前月末日までに指定方法（現金/振込等）でお支払いください。
・教材費、外部スタジオ使用料、発表会参加費等は実費負担となります。
・日程変更・振替は【前日20:00まで】にご連絡ください（月1回まで空き枠で振替可）。当日キャンセルや無断欠席は1回分消化扱いとなります。

【免責事項・個人情報の取扱い】

・レッスン中や移動中の私物・楽器破損、怪我について、当ラボに故意・重過失がある場合を除き責任を負いません。高価な楽器等は自己管理をお願いします。
・取得した個人情報はレッスン運営、日程連絡、安全管理のみに適切に利用し、法令に基づく場合を除き第三者提供は行いません。
私（および保護者）は、上記の受講規約およびプライバシーポリシーの内容を確認・承諾の上、申し込みます。
署名日： 202    年    月    日受講者署名： 保護者署名（未成年の場合）：
【教室管理欄】（※受講生記入不要）
受付日受講開始月コース/回数受講料/月謝支払方法備考・初回レッスン日時
  年   月〜 ¥        -現金 / 振込 / その他